خلاصه مديريتي:

ضريب خسارت بالاي رشته بيمه‌هاي درمان تكميلي (114% در سال 1392)، از جمله مهم‌ترين معضلات صنعت بيمه در شركت‎هاي بيمه عرضه‌كننده بيمه درمان تكميلي است. با توجه به آزادسازي نرخ‌ها، تعيين حق بيمه درمان تكميلي براساس ارزيابي صحيح ريسك مي‌تواند به كاهش ضريب خسارت و افزايش توان رقابتي شركت‎ها منجر شود.

ارزيابي ريسك در شركت‌هاي بيمه كشور

نحوه ارزيابي ريسك درمان در شركت‌هاي بيمه، عمدتاً مبتني بر روشي است كه در آيين‌‎نامه 44 ارائه گرديده است. در اين آيين‌نامه براي هر نوع پوشش‌ يك نرخ پايه تعريف مي‌شود كه براي تعيين آن صرفاً هزينه خدمات درماني پوشش مورد نظر، ضريب خسارت سال قبل و تعداد جمعيت در گروه بيمه‌‍‌شدگان، بدون اين كه ساير عوامل ريسكي مهم در آن لحاظ شود، مورد توجه قرار مي‌گيرد. در آيين‎نامه 74، مصوب سال 1391، هشت گروه هزينه‌اي جديد شامل هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي تخصصي، زايمان، پاراكلينيك، جراحي سرپايي، ليزيك، اختلالات نوزادي و جنيني، و توان‌بخشي معرفي شده است. هزينه‌هاي سال قبل بيمه‎گذاران محاسبه و ارزيابي شده و نسبت به تورم نسبي سال جاري تعديل مي‌گردند تا مبنايي براي تعيين حق بيمه سال بعد باشد. در زمان عقد قرارداد[1]، براساس ريسك بيمه‌گذار، متوسط سن گروه بيمه‎شدگان، نوع شغل و زمان عقد قرارداد، اضافه نرخي به نرخ حاصله افزوده مي‎شود و يا در صورت نياز به تخفيف از آن كسر مي‌گردد. همچنين، مطالعات طرح نشان مي‌دهد نحوه ارزيابي ريسك بيمه‌هاي درمان گروهي در شركت‌هاي بيمه به وجود يا عدم وجود سابقه بيمه‌اي بيمه‌گذار به شرح زير بستگي دارد:

-    در قراردادهايي كه براي نخستين بار منعقد مي‎شوند و تعداد بيمه‌شدگان گروه كمتر از 200 نفر است، پرسشنامه‌اي از سوي برخي شركت‌هاي بيمه تهيه و در ميان بيمه‌شدگان توزيع شده و اطلاعات مستخرج از آن مبناي ارزيابي ريسك گروه و تعديل حق بيمه قرار مي‌گيرد. به‌عبارت ديگر، از ارزيابي ريسك مبتني بر اطلاعات سلامت خوداظهاري شده استفاده مي‌گردد.

-     در قراردادهايي كه براي نخستين بار منعقد مي‌شوند و تعداد بيمه‌شدگان گروه بيش از 200 نفر است، ارزيابي ريسكي بر روي گروه متقاضي صورت نمي‌گيرد و جهت تعيين حق بيمه، به ضريب خسارت گروه‌هاي مشابه استناد مي‎شود.

-    در قراردادهاي تمديدي، از اطلاعات خسارت درمان سال قبل براي ارزيابي مجدد ريسك گروه بيمه‌شدگان استفاده مي‎شود و براساس نتايج ارزيابي، نرخ حق بيمه مورد بازنگري قرار مي‎گيرد.

برخي از سازمان‌ها و نهادها، بيمه‎گر درمان تكيملي كاركنان خود را از طريق مناقصه انتخاب مي‌نمايند. اين امر موجب خارج شدن كنترل بازار از دست بيمه‌گران و عدم توجه به مسايل فني و علمي در ارزيابي صحيح ريسك خواهد بود.

ضوابط ارزيابي ريسك درمان تكميلي براساس آيين‌نامه 74

براساس ماده 8 آيين‎نامه 74، شركت‌هاي بيمه مكلف شده‌اند ضوابط زير را در ارزيابي ريسك گروه‎هاي كمتر از 50 نفر مورد توجه قرار دهند:

·   سن پيشنهاد دهنده

·   تاريخچه پزشکي شخص

·   تاريخچه پزشکي خانوادگي

·   جنسيت

·   شغل و حرفه پيشنهاد دهنده

·   وضعيت جسماني پيشنهاد دهنده خصوصاً اضافه وزن، کسري وزن و نقص عضو

·   تست‎هاي غربالگري به تشخيص پزشک معتمد بيمه‌گر.

همچنين، براساس تبصره 2 ماده 5 آيين‌نامه مقررات تعيين حق بيمه انواع رشته‌هاي بيمه‌اي (شماره 81)، بيمه مركزي صدور مجوز براي عقد قراردادهاي بيمه درمان تكميلي با بيش از 10،000 بيمه‌شده را منوط به دريافت اطلاعات زير نموده است:

نوع فعاليت بيمه‌گذار؛ تعداد، ميانگين سني و تركيب جنسيتي بيمه‌شدگان؛ مقدار حق بيمه دريافتي و خسارت پرداختي قرارداد بيمه حداقل در سه سال قبل؛ حق بيمه پيشنهادي براي هر بيمه‌شده؛ و پيش‌نويس قرارداد.

تنوع عوامل موثر بر ريسك و نبود وحدت رويه در دستورالعمل‌ها و قوانين مربوط به ارزيابي ريسك بيمه درمان تكميلي، به‌خوبي ضرورت مطالعه براي شناسايي الگوي علمي و عملي ارزيابي ريسك بيمه‌هاي درمان را آشكار مي‎سازد.

الگوي علمي و فني ارزيابي ريسك

بررسي‌هاي طرح نشان مي‌دهد كه دو مدل كلي براي ارزيابي ريسك و كمّي كردن ريسك سلامتي بيمه‌شدگان وجود دارد:

الف) مدل ارزيابي ريسك مبتني بر خسارت[2]: اين مدل از اطلاعات خسارت و جمعيت‌شناختي سال قبل (يا چند سال گذشته) براي تعيين طبقه و سطح ريسك بيمه‌شده و پيش‌بيني هزينه‌هاي درماني در سال بعد استفاده مي‎كند. معمولاً از اين مدل براي ارزيابي ريسك در بيمه‌نامه‌هاي تمديدي استفاده مي‌شود. الگوي ارزيابي ريسك در اين مدل، آينده‌نگر است كه از اطلاعات خسارت و جمعيت‌شناختي سال‌هاي گذشته براي تخمين هزينه‌هاي آينده استفاده مي‌كند. در اين مدل براي ارزيابي ريسك از اطلاعات زير استفاده مي‎شود:

·   اطلاعات جمعيت‎شناختي (نظير سن، جنسيت، شغل، وضعيت خانوادگي و محل اقامت)؛

·   اطلاعات مربوط به خسارت‌ سال‎هاي گذشته، اطلاعات مربوط به نتايج آزمايشات پزشكي و تصويربرداري و نسخه‌هاي دارو.

ب) مدل ارزيابي ريسك مبتني بر سلامت[3]: اين مدل براساس اطلاعات وضعيت سلامت فرد در سال جاري، ريسك همان دوره را مشخص مي‌كند و به همين دليل، اين الگوي ارزيابي ريسك را هم‌زمان[4] مي‌گويند. اين مدل اغلب براي ارزيابي ريسك بيمه‌نامه‌هايي استفاده مي‌شود كه براي نخستين بار منعقد مي‌گردند. در اين مدل براي ارزيابي ريسك از اطلاعات زير استفاده مي‎شود:

·   اطلاعات جمعيت‎شناختي (نظير سن، جنسيت، شغل، وضعيت خانوادگي و محل اقامت)؛

·   وضعيت سلامت براساس خود اظهاري.  

استفاده از اطلاعات جمعيت‎شناختي براي ارزيابي ريسك، در مقابل ساير سازوكارها به‌عنوان مبنا محسوب مي‎شود. قدرت پيش‌بيني تغييرات هزينه‎هاي درمان در يك گروه بيمه‌شده با استفاده از اين اطلاعات نسبتاً پايين است اما در عين حال، استفاده از آن ساده و ارزان بوده و ارائه‌كنندگان خدمات درماني را به تغيير رفتار يا افزايش طبقه ريسك بيمه‌شده ترغيب نمي‌كند.

روش ارزيابي وضعيت سلامت براساس اطلاعات خوداظهاري بيمه‌شده نسبت به داده‌هاي جمعيت‎شناختي قدرت پيش‌بيني بهتري از تغييرات هزينه‌هاي درمان دارد. از جمله مزاياي اين روش، منطق قوي، شفافيت و سادگي درك است. از آنجا كه بازبيني و بررسي گروه بيمه‌شدگان و جمع‎آوري اطلاعات مورد نياز اين روش هزينه‎بر و زمان‎بر است، غالباً بيمه‌گران از انجام آن سر باز مي‎زنند.

روش تخمين خسارت آتي براساس خسارت‌هاي قبلي، نسبت به بسياري از ابزارهاي در دسترس، قدرت پيش‌بيني بيشتري دارد. اجراي اين روش آسان بوده و از يك منطق قوي برخوردار است. همچنين، اين رويكرد شفاف بوده و درك و كاربرد آن آسان است. اما اين روش انگيزه‌هاي نامطلوبي براي ارائه‌كنندگان خدمات درمان ايجاد مي‎كند كه به‌جاي عرضه كاراي خدمات، خدمات بيشتري فراهم كنند.

روش‎ مبتني بر داده‌هاي تشخيصي نسبت به داده‎هاي جمعيت‎شناختي از قدرت پيش‌بيني بهتري برخوردار است. منطق اساسي اين روش قوي است، زيرا تشخيص با هزينه‌هاي جاري و آتي به‎شدت هم‎بستگي دارد. با اين حال، اگرچه اطلاعات تشخيصي به‎طور معمول جمع‎آوري و گزارش مي‎شوند، فراهم كردن اطلاعات كامل و مناسب دسته‌بندي شده كار مشكلي است.

مدل‌ ارزيابي ريسك مبتني بر اطلاعات نسخه‌هاي دارويي همان قدرت پيش‌بيني مدل‎هاي تشخيصي را دارد. نقطه ضعف اصلي مدل‎هاي مبتني بر نسخه دارويي آن است كه به‌دليل رابطه مبهم ميان شرايط بيمار و داروها، به‌اندازه مدل‎هاي تشخيصي دقيق نيستند.

روش ديگر ارزيابي ريسك، روش داده‌كاوي است كه اين روش در واقع راهکاري به‌منظور يافتن الگو از ميان داده‌ها است. تكنيك‎هاي داده‎كاوي، از برنامه‌هاي كامپيوتري پيچيده براي غربال كردن داده‌هاي خدمات درماني در يك گروه بيمه‌شده و شناسايي الگوهاي پيش‌بيني‎كننده‌ي مخارج آتي استفاده مي‌كنند.

با توجه به وضعيت موجود ارزيابي ريسك بيمه‌هاي درمان در شركت‌هاي بيمه و مقايسه آن با الگوي علمي ارزيابي ريسك، پيشنهاد مي‎شود در قراردادهاي تمديدي از اطلاعات مربوط به خسارت‌ سال‎هاي گذشته و نتايج آزمايشات پزشكي و تصويربرداري و نسخه‌هاي دارو براي ارزيابي ريسك استفاده شود و براي اين منظور زيرساخت جمع‌آوري اطلاعات لازم و قابل اطمينان در سيستم درمان كشور فراهم گردد. در قراردادهايي كه براي اولين بار منعقد مي‎شوند، استفاده از پرسشنامه‌هايي كه براساس عوامل ريسكي موثر در ارزيابي ريسك بيمه‌هاي درمان تنظيم شده باشند، مي‎تواند به بهبود فرآيند ارزيابي ريسك بينجامد. در حال حاضر در فرم پيشنهاد شركت‎ها به اطلاعات كلي در مورد جمعيت بيمه‌شدگان بسنده شده و همانگونه كه اشاره شد، در گروه‌هاي بيش از 200 نفر هيچگونه اطلاعاتي از جمعيت بيمه‌شده دريافت نمي‌گردد.

حال اين سوال مطرح مي‎شود كه عوامل ريسكي موثر در ارزيابي ريسك در بيمه درمان كدامند؟ براي پاسخ به اين پرسش يك مطالعه آزمايشي بر روي جمعيت بيمه‌شدگان يك قرارداد بيمه درمان گروهي كه در كل كشور پراكنده بودند انجام شد. هزينه‌هاي درماني مربوط به فصل پاييز سال 1392 از سيستم‌هاي نرم‌افزاري اين شركت بيمه استخراج گرديده و مورد بررسي و تحليل آماري قرار گرفت. يافته‌هاي اين مطالعه آماري نشان مي‎دهد كه:

-       ميانگين هزينه هر بيمار مونث نسبت به هر بيمار مذكر به‌طور معني‌داري كمتر مي‌باشد.

-       تعداد موارد استفاده از خدمات درماني (نظير مراجعه به پزشك، آزمايشات، تصويربرداري، بستري در بيمارستان، اعمال جراحي و غيره) بيماران مونث نسبت به بيماران مذكر به‌صورت معنا‌داري بيشتر است.

-       هزينه كل بيماران مونث نسبت به كل بيماران مذكر به‌طور معناداري بيشتر مي‏باشد.

-       ميانگين هزينه‌هاي بيماران بيش از 60 سال بيشتر از هزينه‎هاي بيماران كمتر از 60 سال و همچنين هزينه بيماران كمتر از 20 سال كمتر از هزينه‌هاي بيماران بيش از 20 سال بوده و به‌لحاظ آماري اين تفاوت‌ها معنادار هستند.

-       ميانگين هزينه هر بيمار در شهر تهران و شهرهاي بزرگ (مشهد،‌ اصفهان،‌ شيراز، تبريز،‌ رشت و اهواز) نسبت به شهرهاي كوچك به‌صورت معناداري بيشتر مي‎باشد.

-       ميانگين هزينه اطفال كمتر از شش ماه به‌طور معناداري بيشتر از ميانگين هزينه اطفال بيش از شش ماه مي‌باشد.

با توجه به نتايج تحقيق به‌طور خلاصه مي‎توان گفت كه ريسك زنان، نوزادانِ تا 6 ماه و افراد بالاي 60 سال بيشتر از ساير گروه‌هاي سني و جنسي است. اما در حال حاضر بدون توجه به اين نتايج و بدون لحاظ تعداد افراد در گروه بيمه‌شده، صرفاً براي افراد بالاتر از 60 سال تا 70 سال، 50 درصد و براي افراد بيمه‌شده بالاي 70 سال، 100 درصد حق بيمه را افزايش مي‌دهند.

نتايج اين مطالعه اين فرضيه را تاييد مي‌نمايد كه عوامل فردي نظير ‌سن و‌ جنسيت و عوامل جغرافيايي نظير محل زندگي يا محل دريافت خدمات درماني بر روي ريسك هزينه‌هاي درماني موثر است؛ بنابراين لازم است ارزيابي ريسك بيمه‌هاي درمان در شركت‌هاي بيمه با لحاظ اين عوامل ريسك نيز انجام شود.

جهت تعيين ضرايب تاثيرگذاري عوامل ريسكي معرفي شده بر هزينه‌هاي درمان بيمه‌شدگان لازم است در يك مطالعه جداگانه ميزان تاثير عوامل ريسكي بيمه درمان تكميلي مورد بررسي قرار گيرد.

اهم نتايج طرح

1) در قراردادهاي بيمه درمان تكميلي كه براي نخستين بار منعقد مي‎شوند، استفاده از پرسشنامه‌هايي كه براساس عوامل ريسكي موثر در ارزيابي ريسك بيمه‌هاي درمان تنظيم شده باشند، مي‎تواند به بهبود فرآيند ارزيابي ريسك بينجامد. در قراردادهاي تمديدي نيز مي‌توان از اطلاعات مربوط به خسارت‌ سال‎هاي گذشته و نتايج آزمايشات پزشكي و نسخ دارويي براي ارزيابي ريسك استفاده نمود كه براي اين منظور، بايد زيرساخت جمع‌آوري اطلاعات لازم و قابل اطمينان در شبكه درمان كشور فراهم گردد.

2) جنسيت، سن، و عوامل جغرافيايي از جمله عوامل ريسكي مهم و موثر در ارزيابي ريسك در بيمه‌هاي درمان مي‎باشند و ارزيابي ريسك بيمه‌شدگان بيمه درمان تكميلي بايد با توجه به عوامل ريسكي شناسايي شده نظير جنسيت، گروه سني و موقعيت جغرافيايي دريافت خدمات انجام گيرد.

3) در ارزيابي ريسك بيمه درمان، شركت‌هاي بيمه لازم است به عواملي مانند سابقه خسارتي بيمه‌شده، وضعيت سلامتي فرد، پارامترهايي نظير وزن، فشار خون، وضعيت جسماني و ... توجه نمايند.

4) در حال حاضر در شركت‎هاي بيمه كشور صدور بيمه‌نامه بدون توجه به عوامل ريسكي معرفي شده انجام مي‌شود كه اين امر منجر به تعيين حق بيمه نامتناسب با سطح ريسك بيمه‌شدگان و درنتيجه، افزايش ضريب خسارت شركت‌‌هاي بيمه مي‎گردد.

5) رقابت غير فني در ميان بيمه‌گران و جذب پرتفوي بيمه درمان با حق بيمه‌هاي اندك با هدف جذب پرتفوي ساير رشته‎هاي بيمه‎اي، انجام مناقصه‌هاي غير استاندارد از سوي بيمه‌گذاران در انتخاب بيمه‌گر كه نتيجه آن، عدم توجه به اصول علمي و فني ارزيابي ريسك خواهد بود، و عدم رعايت آيين‎نامه‌هاي بيمه مركزي از سوي برخي از شركت‎ها و ارائه پوشش‌هايي فراتر از مجوزهاي بيمه مركزي، از جمله موانع ارزيابي صحيح ريسك بيمه‌هاي درمان تكميلي در كشور مي‎باشند كه ايجاد يك مكانيزم نظارتي دقيق‌تر و مطابق با استانداردهاي علمي تعريف شده مي‌تواند راه حلي براي اين مشكلات باشد.

6) براساس نتايج طرح، نرخنامه مشورتي بيمه درمان تكميلي ارائه گرديده است. در اين نرخنامه، طبقات پوشش و نرخ‌هاي مرتبط با آنها تفصيلي‎تر بيان گرديده است. براي مثال، براي جراحي تخصصي در قالب جدول و به تفكيك 5 رده، سقف تعهد اعلام شده است. اين تفكيك در زايمان، پاراكلينيك 3، خدمات آزمايشگاهي، اورژانس، ويزيت و دارو و بررسي ناهنجاري‌هاي جنيني نيز اعلام گرديده است.   

نرخنامه پيشنهادي

1-    پوشش‌هاي بيمارستاني (اصلي): شامل هزينه‌هاي بستري و جراحي در بيمارستان و مراكز جراحي محدود، اعمال جراحي عمومي، آنژيوگرافي قلب و سنگ شكن، جراحي ديسك ستون فقرات و Day Care.

2-    جراحي‎هاي تخصصي:

3-  زايمان:

4-   نازايي:

تا سقف تعهدات زايمان: 7?0 در هزار 

5-   پاراكلينيك 1: راديوگرافي، سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، راديوتراپي، انواع سي تي اسكن، انواع آندوسكوپي، ام آر آي، كولونوسكوپي، اكوكارديوگرافي، استرس اكو، اسپيرومتري، دانسيتومتري استخوان

 4?3 در هزار

6-   پاراكلينيك 2: شامل تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي، نوار عصب و عضله، نوار مغز، نوار مثانه، شنوايي سنجي، بينايي سنجي، هولترمانيتورينگ قلب، آنژيوگرافي چشم

85?1 در هزار

7-   پاراكلينيك 3: شامل هزينه جراحي‎هاي سرپايي مانند بخيه، شكستگي‎ و دررفتگي، سوختگي، گچ گيري، ختنه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، بيوپسي، تخليه كيست، ليزر درماني

8-  اورژانس، ويزيت و دارو:

9-    دندانپزشكي:

10-    عينك:

جبران هزينه‌هاي مربوط به خريد عينك طبي، لنز تماس طبي، حداكثر تا 2% سقف تعهد عمومي براي هر بيمه‌شده مي‌باشد كه  نرخ حق بيمه آن معادل 20 در هزار مبلغ تعهد شده خواهد بود.

11-    سمعك:

جبران هزينه‌هاي سمعك حداكثر تا 5% سقف تعهد عمومي براي هر بيمه‌شده مي‌باشد كه نرخ حق بيمه آن معادل 8?0 در هزار مبلغ تعهد شده خواهد بود.

12-   رفع عيوب انكساري چشم:

13-  هزينه‌هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي قابل پرداخت است كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم 3 ديوپترو يا بيشتر باشد. در اين صورت حداكثر سقف تعهد براي دو  چشم 000?000?10 ريال (هر چشم 000?000?5 ريال ) خواهد بود كه نرخ حق بيمه آن معادل 7?1 درهزار مبلغ تعهد شده خواهد بود.

14-   اعضاء پيوندي:

اين پوشش براي گروه‌هاي بالاي 300 نفر بوده و حداكثر معادل سقف تعهد عمومي ساليانه در نظر گرفته مي‌شود و نرخ حق بيمه ماهيانه آن 08?0 در هزار مبلغ تعهد شده خواهد بود.

لازم به ذكر است كه براساس آيين‌نامه 74، پوشش فوق براي گروه‎هاي بالاي 1000 نفر ارائه مي‎شود كه البته در عمل اين تعداد حسب نظر بيمه‌گر مي‎تواند تغيير كند.

15-   بررسي ناهنجاري‌هاي جنين:

16-    اوروتز پس از جراحي:

5?1 در هزار

17-   خدمات آزمايشگاهي: