خلاصه مدیریتی
شرکت های بیمه از نهادهای مهم و پویا در بسیاری از کشورهای دنیا به شمار می روند که با انتقال ریسک از افراد جامعه به خود، موجبات ایجاد آرامش و رفاه اجتماعی را فراهم می کنند. در این میان، هزینه های بالای خدمات بهداشتی و درمانی منجر شده تا رشته بیمه درمان در کمک به بیمه‌گذاران در رویارویی با ریسک‌ها و خسارات ناشی از هزینه‌های درمان، به میزان زیادی مورد توجه قرار گیرد. اکثر افراد جامعه ترجیح مي‌دهند تحت پوشش این نوع بیمه‌نامه ها قرار گیرند تا در زمان بیماری، بار مالی کمتری را متحمل شوند. در مقابل شرکت‌هاي بیمه نیز به دنبال بهبود نحوه مدیریت و تخصیص منابع در جهت کاهش ضرر و زیان حاصل از ارائه پوشش‌هاي درماني هستند.
گذشته از ارزیابی دقیق ریسک در زمان ارائه پوشش بیمه‎ای به بیمه‎گذاران، فقدان مدیریت بهینه در فرآیند ارزیابی و پرداخت خسارت های بیمه و جبران هزینه های تشخیصی و درمانی می‎تواند لطمات سنگین و جبران‎ناپذیری بر ساختار و وضعیت مالی و محبوبیت شرکت‎های بیمه ای‎ وارد نماید. مکانیزم ارزیابی و پرداخت خسارت بیمه‎های درمان تکمیلی یکی از موضوعات چالش‎برانگیز در تمامی کشورها بوده و مسائل گوناگون آن از جنبه‎های ساختار تشکیلاتی بیمه‎های درمانی، نحوه تأمین منابع مالی، گسترش پوشش جمعیتی و بهبود نحوه ارائه خدمات و تعیین شیوه‎های پرداخت به عرضه‎کنندگان خدمات درمانی قابل بررسی است.
ضریب خسارت بیمه‌هاي درمان در سال‌های اخیر با نوسانات مختلفی مواجه بوده و از 49/100 درصد در سال1390 به 4/117 درصد در سال 1392 افزایش یافته است. همزمان با اجرایی شدن طرح تحول سلامت نیز، این متغیر در ابتدا روند کاهشی و سپس روندی افزایشی را تجربه کرده است. ضریب خسارت در سال 1396، رقمی معادل 30/94 و در سال 1397، 5/98 درصد بوده است. تعداد خسارات پرداختی در رشته بیمه درمان در صنعت بیمه کشور نیز طی بازه زمانی 1397-1390 از 6136286 در سال پایه به 55172243 در سال 1397 افزایش یافته؛ به عبارت دیگر این متغیر برای بازه زمانی مذکور 11/799 درصد رشد داشته است. لذا این حجم از تعداد خسارت که البته پیش‌بینی می‌شود برای سال‌های آتی نیز افزایش آن همچنان ادامه داشته باشد، مستلزم انجام بررسی های دقیق است. با توجه به اهمیت جایگاه ارزیابی خسارت بیمه‌هاي درمان تکمیلی در کنترل ضریب خسارت این رشته و نبود وحدت رویه و فرآیند روشن و بهینه در این زمینه و افزایش چشم‌گیر تعداد خسارات پرداختی، راهکار بهینه، توجه به فرآیند ارزیابی خسارات و کنترل و مدیریت آن است.

طرح پژوهشی «آسیب شناسی ارزیابی و پرداخت خسارت در بیمه های درمان تکمیلی» یکی از طرح‌های تفویض شده از طرف بیمه مرکزی ج.ا.ایران است که به روش ترکیبی (کمی و کیفی) و از طریق مصاحبه با کارشناسان و صاحبنظران فعال در صنعت بیمه بویژه شرکت های ارزیاب خسارت درمان و تکمیل پرسشنامه ارزیابی عملکرد توسط مدیران، معاونان، بیمه گذاران، بیمه شدگان و شرکت های ارزیاب خسارت انجام شده است. مطالعه حاضر بر شناسایی فرآیند ارزیابی و پرداخت خسارت در شرکت‌های بیمه، تاثیر سیاست  نهادهای ناظر بر فرآیند ارزیابی، بررسی چالش‌ها و موانع پیشروی شرکت‌ها و ارائه راهکارهای بهینه‌سازی فرآیندها متمرکز بوده و با هدف ارائه پیشنهادات کاربردی در جهت بهبود شرایط حاکم بر ارزیابی خسارت در رشته درمان تکمیلی اجرا شده است.
 امروزه تاثیرگذاری سیاست های نهادهاي ناظر بر فرآیند ارزیابی و پرداخت خسارت امري بديهي و پذيرفته شده است و پژوهش حاضر، بهبود سیاست ها را به عنوان ابزاري جهت حصول پيشرفت فرآیند ارزیابی و پرداخت خسارت مطرح كرده  است. در اين ميان، آنچه مهم به نظر مي رسد شناخت چگونگي اثرگذاري سیاست  ها است. یافته های مطالعه نشان می دهد که تاثیرات سیاستی می توانند به دو دسته «اثرات بهبوددهنده» و «اثرات محدودکننده» تقسیم ‌شوند. ثبات کدهای خدمات درمانی مهم ترین اثر بهبوددهنده و ضعف در نظام تصمیم گیری و سیاست‌گذاری مبتنی بر شواهد، عدم شفافیت دستورالعمل‌ها و تغییر مکرر آنها و سهولت دریافت کد ارزیابی و کسب صلاحیت ارزیابان و وابستگی ارزیابان خسارت درمان به شرکت-های بیمه و دریافت هزینه ها و دستورالعمل ها از ایشان از مهم ترین سیاست های محدودکننده فرآیند ارزیابی و پرداخت خسارت به شمار می روند. در این راستا، استفاده از مطالعات علمی دقیق برای شناسایی برنامه‌ها و اقدامات سودمند در حوزه سیاست‌ها و برگزاری دوره‌های آموزشی کافی ارزیابان بعلاوه شفافیت دستورالعمل ها قادر خواهد بود تا فرآیند ارزیابی و پرداخت خسارت را در کوتاه‌مدت و بلندمدت بهبود بخشد.
علاوه بر تاثیر سیاست های محدودکننده بر فرآیند ارزیابی و پرداخت خسارت که از سوی نهادهای ناظر بر فرآیند اعمال می گردد، لازم است تا مشکلات و چالش های داخلی که سازمان با آن مواجه می‌شود، نیز بررسی گردد. از این نظر، چالش های موجود در فرآیند ارزیابی و پرداخت خسارت به سه دسته چالش های مرتبط با «نرم افزار»، «آیین نامه ها» و «مدیریت» تقسیم می شوند. مشکلات عمده نرم افزاری، عدم دسترسی به قراردادهای مراجع، عدم دسترسی دبیرخانه به سیستم، عدم امکان رهگیری اسناد، نبود سیستم یکپارچه ارزیابی و ضعف در تسلط و آگاهی کارشناسان فناوری اطلاعات به مباحث بیمه ای نه تنها فرآیند ارزیابی و پرداخت خسارت را با اتلاف وقت و مصرف انرژی بسیار مواجه می سازد؛ بلکه با تحمیل هزینه های بالا، افت کارایی را به دنبال خواهد داشت.
کارشناسان و ارزیابان خسارت درمان یکی از مهم ترین مسائل و مشکلات حوزه کاری خود را برداشت سلیقه‎ای از آیین نامه‎ها و دستورالعمل ها می دانند. بر همین اساس توصیه می شود، دستورالعمل های موجود شفاف سازی شده تا میزان اختلاف در برداشت ها کاهش یابد. علاوه بر آن بخش عمده ای از موانع اجرای بهینه فرآیند ارزیابی مربوط به عدم اطلاع مراجع از قوانین داخلی شرکت ها، دستورات شفاهی مدیران جهت نحوه ارزیابی، تفاوت تعرفه و نوع قرارداد بین مراکز طرف قرارداد و عدم تدوین شیوه نامه واحد ارزیابی بیان شده است.
نقش مدیران و مسئولیت پذیری و پاسخگویی آنها در اجرای موفقیت آمیز بهبود فرآیند ارزیابی و پرداخت خسارت بسیار پررنگ است. اهمیت بهبود باید در سازمان انتقال یابد. اینگونه می توان فرهنگ سازمانی را در جهت بهبود فرآیند ارزیابی ایجاد کرده و ذهنیت بهبود را در تمامی سطوح سازمان گسترش داد. حدود 25% ارزیابان خسارت معتقد هستند که بهبود فرآیند ارزیابی و پرداخت، جزو اولویت‌های مدیران شرکت‌های بیمه نبوده و یا از اهمیت بسیار پایینی برخوردار است. پایین بودن صلاحیت و توانمندی مدیران، جابجایی مدیران سازمان ها و نداشتن برنامه های مدیریتی مناسب و عدم اعتماد کافی به ارزیابان خسارت از مهم ترین فاکتورهای مدیریتی موثر بر تضعیف کیفیت فرآیند ارزیابی و پرداخت خسارت به شمار می روند. علاوه بر آن، عدم امنیت شغلی ارزیابان که ارتباط گسترده ای با تنش و اضطراب آنها داشته و کاهش میزان رضایت شغلی، جستجو برای تصدی مشاغل جدید و افت کیفیت کاری را به همراه خواهد داشت؛ از دیگر چالش های مهم فرآیند ارزیابی محسوب می شود.
از سوی دیگر روش رسیدگی، پردازش و مدیریت پرونده‌های خسارت درمان و چارچوب ساختاری انجام فعالیت های مربوطه نقش مهمی در روند انجام امور ایفا می کنند. طبق بررسیهای انجام شده شرکت‌های بیمه‌ای بازرگانی یکی از انواع مدل‌های ارزیابی توسط ارزیابان حقیقی بیمه‌های بازرگانی، کارشناسان خسارت در استخدام شرکت های بیمه، ارزیابی توسط شرکت‌های حقوقی و ارزیابی و پرداخت توسط شرکت های حقوقی را به کار می گیرند. در برخی از شرکت های بیمه نیز ترکیبی از مدل ها به کار گرفته می شود. بطورکلی، در حال حاضر، حدود 30 درصد شرکت‌های بیمه ارزیابی و پرداخت خسارت‌های خود را به شرکت‌های حقوقی برون‌سپاری کرده‌اند و 9 درصد شرکت‌ها نیز، ارزیابی پرونده‌ها را توسط ارزیابان حقیقی انجام می‌دهند. در 22 درصد شرکت ها تنها ارزیابی خسارت پرونده‌ها به شرکت‌های حقوقی برون‌سپاری شده است. در 4 درصد شرکت ها نیز ارزیابی توسط کارشناسان استخدامی خود شرکت انجام می شود؛ در مابقی شرکت ها ترکیبی از روش  های ارزیابی مورد استفاده قرار می گیرد. این در حالی است که بسیاری از شرکت‌های مهم بیمه در خارج از ایران چه در قلمرو ملّی خود و چه در قلمرو بین‌المللی در دو دهه گذشته، ابتدا مسئولیت پردازش خسارات را به صورت برون‌سپاری انحصاری سازماندهی کرده و سپس در چند سال اخیر از طریق «نهادهای شخص ثالث» اداره کرده‌اند.
مجموعه عوامل گوناگون و همچنین ارائه مجوز ارزیابی خسارت بیمه درمان از طرف بیمه مرکزي به بعضی از شخصیت‌هاي حقیقی و حقوقی موجب گردیده تا تفکر برون‌سپاري و ارائه اسناد و مدارك بیمه درمان به شرکت‌هاي ارزیاب خسارت جهت رسیدگی تقویت گردد. اما در مرحله عمل این برون‌سپاري به شکل مطلوب میسر نگردیده است. شرکت‌هاي ارزیاب خسارت غالباً در شهرهاي کوچک فعال نبوده و در دسترس نیستند. در شهرهاي بزرگ هم تعداد این شرکت‌هاي داراي مجوز کم بوده و مبالغ بالایی از شرکت‌هاي بیمه درخواست می-شود. تعدادي از ارزیابان خسارت درمان که از بیمه مرکزي مجوز فعالیت گرفته‌اند، فعال نبوده و یا حجم فعالیت کمی دارند. بعضی از آنها جذب صندوق‌هاي خودگردان مثل بانک‌ها شده‌ و برخی با بیمارستان‌ها در قسمت تنظیم اسناد جهت شرکت‌هاي بیمه‌اي همکاري می‌کنند. با اینحال نوع استراتژی های بکارگرفته شده توسط شرکت ها و میزان اثربخشی مدل های مورد استفاده به فاکتورهای گوناگونی چون نوع قراردادها، نیروی انسانی، توانایی نظارت و کنترل تقلب و تخلفات، موضوعات مالی و دیگر عوامل بستگی دارد.
واحدها و شرکت های ارزیاب خسارت از نظر نحوه اجرای فرآیندهای خسارت بسیار مهم هستند و جهت نظارت بر فرآیندهای خسارت درمان و ارائه کار باکیفیت در راستای کنترل هزینه‌ها (کاهش هزینه‌های غیرضروری) و افزایش رضایت مشتریان (بیمه‌گذار، بیمه شده) نیاز است تا با بررسی وضعیت موجود و ارزیابی عملکرد ارزیابان خسارت و کیفیت خدمات ارائه شده به جامعه هدف، به اصلاح فرآیندهای کاری و بهبود مستمر این فرآیندها پرداخته شود. بدین ترتیب با جمع آوری اطلاعات مرتبط و تحلیل آنها می توان حداکثر کارائی و بهره وری را به دست آورد و با بازخوردی مثبت اقدامات جدید و توسعه ای را در این بخش از درمان ترویج داد. در این راستا توجه به عوامل مهمی چون «جمعیت هدف»، «کیفیت و تعداد شرکت‌های ارزیاب خسارت»، «هزینه های سرمایه گذاری»، «ویژگی های فیزیکی و محیطی»، «تعاملات انسانی»، «دانش تخصصی و مهارتی ارزیابان» و «میزان کارایی» ضروری به نظر می رسد. می توان در هنگام عقد قرارداد با شرکت‌های ارزیاب خسارت با بررسی شاخص‌های تعیین شده، شرکت ها را دسته‌بندی نموده و مفاد قرارداد‌های متفاوتی را با توجه به امتیاز کسب نموده از این بررسی اعمال نمود.
بطور کلی، با در نظر گرفتن چالش های موجود در فرآیند ارزیابی و پرداخت خسارت و تاثیرات گوناگون سیاست نهادهای ناظر بر این فرآیند مجموعه ای از راهکارهای مرتبط با قوانین و مقررات، فرآیندها، نرم-افزارها، نیروی انسانی و آموزش به شرح ذیل ارائه می شود:
- تدوین دستورالعمل‌های یکپارچه ارزیابی خسارت
- تقویت نقش فناوری اطلاعات در ارزیابی خسارت
- کوتاه سازی فرآیندها و حذف فرآیندهای غیرضروری
- تقویت و بهبود زیرساخت ها
- حذف افراد غیرمتخصص از فرآیند پرداخت به دلیل عدم آگاهی از نحوه ارزیابی پرونده‌ها (افزایش توان علمی)
- افزایش تعهد کاری و انگیزه ارزیابان خسارت
- ایجاد امنیت شغلی در ارزیابان خسارت
- افزایش میزان اعتماد مدیران به شرکت های ارزیاب
- افزایش سرعت ارزیابی خسارت
- پرورش متخصصین فناوری اطلاعات مسلط به مباحث بیمه ای
- افزایش اهمیت بهبود فرآیندها برای مدیران سازمان
- بهبود پاسخگویی و مسئولیت پذیری مدیران شرکت های بیمه در برابر مراجع طرف قرارداد و شرکت‌های ارزیابی
- بکارگیری مدیران با تجربه و توانمند
- صرف انرژی و زمان کافی توسط مدیران برای بهبود فرآیندهای کاری
- تدوین برنامه های جدید و مناسب توسط مدیران جدید سازمان ها یا اصلاح برنامه های مدیران قبلی
- کاهش اختلافات ناشی از برداشت های متفاوت از دستورالعمل ها و آیین نامه های موجود
- افزایش میزان آگاهی مراجع از قوانین و مقررات داخلی شرکت ها
- تدوین شیوه نامه واحد ارزیابی
- ایجاد سیستم یکپارچه ارزیابی
- ارزیابی دوره ای عملکرد شرکت های ارزیاب خسارت با شاخص های معتبر
- توجه به نهادسازی و تقویت شرکت های حقوقی ارزیابی خسارت درمان در کشور
با توجه به موارد پیشگفت به نظر می رسد که لازم است در خصوص رشته درمان که درصد بالایی از تعداد خسارت های سالیانه صنعت بیمه کشور را شامل می گردد؛ برنامه ویژه و مجزایی در نظر گرفته شود و تغییراتی در آیین نامه های مصوب شورای عالی بیمه و همچنین دستورالعمل های ثانویه بر اساس نقاط قوت و ضعف شناسایی شده در این آیین نامه پیشنهاد گردد. حیطه پژوهش فعلی بررسی و شناسایی وضعیت کلی ارزیابی خسارت درمان به منظور کسب اطلاعات دسته بندی شده از نحوه فعالیت این گروه بوده و نیاز است که با مطالعات دیگری در حوزه خاستگاه ارزیابی و پرداخت خسارت درمان به صورت جزئی تکمیل گردد. در همین راستا پیشنهاد می گردد که پژوهش های آتی به موضوعات اشاره شده در ذیل بپردازند:
- بازنگری آئین نامه «ارزیابی خسارت» با هدف شفاف سازی در شرح وظایف ارزیابان خسارت و تخصص-های لازم
- بررسی و تحلیل نقش «ارزیابان» و «ارزیابی» قبل و بعد از تصویب و اجرای آئین نامه های مربوطه
- بررسی تأثیرات مثبت و یا منفی ارزیابان در ضریب خسارت بیمه درمان
- بررسی تأثیرات مثبت و یا منفی ارزیابان در میزان رضایتمندی و کاهش یا افزایش شکایات بیمه-شدگان
- تحلیل تغییرات مثبت و منفی هزینه های کارشناسی خسارت درمان پس از ورود ارزیابان خسارت به این رشته (هزینه های اداری)
- بررسی تأثیر ارزیابان خسارت در کاهش تقلبات و پرونده سازی خسارت درمان
- بررسی تأثیر ورود ارزیابان در رشته درمان بر مراکز درمانی_تشخیصی (طرف قرارداد و یا غیر آن)، بیمه شدگان و شرکت های
- بررسی نقش و جایگاه ارزیابان خسارت از نظر تعداد پرونده های ارجاعی به آنها بویژه از نظر ضرورت رسیدگی به پرونده های خسارت درمان و تعداد ارزیابان خسارت با بررسی الگوهای ارائه شده در صنعت بیمه جهان و شرکت های بیمه معتبر بین المللی
- بررسی جایگاه ارزیابان از نظر وزن مالی خسارت با هدف جدا نمودن وظایف «کارشناس خسارت» از «ارزیاب خسارت» با توجه به سطح تخصص لازم برای کارشناس با توجه به واقعیات خسارت درمان
- بررسی و تحلیل میزان استقلال ارزیابان خسارت، بررسی منابع تأمین هزینه ارزیابی و دستمزد ارزیاب
- بررسی تأثیر گسترش ورود نرم افزارهای جدید با قابلیت های متعدد بر نقش و جایگاه ارزیابان خسارت
- بررسی نقش ارزیابان خسارت پس از صدور معرفینامه از سوی بیمه گر (ارتباط میان شرکت بیمه و مرکز ارائه کننده خدمت همچون بیمارستان، مراکز تصویربرداری، آزمایشگاه و ...)
- بررسی و تحلیل برون سپاری ارزیابی و پرداخت خسارت در بیمه های درمان تکمیلی