خلاصه مدیریتی

بیمه‌های عمر و درمان به‌عنوان ارکان حیاتی صنعت بیمه، نقش بسزایی در حفاظت از سرمایه انسانی و تأمین رفاه اقتصادی خانوارها ایفا می‌کنند. با توجه به پیچیدگی‌های ذاتی و تنوع گسترده ریسک‌های مرتبط با این دو رشته، مدیریت دقیق، هوشمندانه و ساختاریافته ریسک‌ها بیش از پیش ضروری به نظر می‌رسد. در این راستا، پروفایل ریسک به‌مثابه ابزاری تحلیلی و جامع امکان شناسایی دقیق، ارزیابی سیستماتیک و پایش مستمر ریسک‌های مرتبط را فراهم کرده و فرآیند تصمیم‌گیری در حوزه‌های سیاست‌گذاری، پذیرش ریسک و قیمت‌گذاری را به‌طور قابل‌توجهی بهبود می‌بخشد. این ابزار ارزشمند، شرکت‌های بیمه را قادر می‌سازد تا با درک عمیق‌تری از ظرفیت پذیرش ریسک و سطح تاب‌آوری خود، سیاست‌های مؤثر و متناسبی را در مواجهه با تهدیدها و بهره‌برداری از فرصت‌های موجود تدوین نمایند. همچنین، طراحی پروفایل ریسک بومی مبتنی بر ویژگی‌های جمعیت‌شناختی، رفتارهای بهداشتی و داده‌های مالی بیمه‌شدگان، گامی راهبردی در جهت ارتقاء کیفیت خدمات بیمه‌ای و تحقق توسعه پایدار در صنعت بیمه کشور به‌شمار می‌آید.

در این راستا، بررسی تطبیقی نظام‌های ریسک‌محور در کشورهای منتخب از جمله هلند، ایالات متحده و آلمان، همراه با تحلیل شاخص‌های کلیدی پروفایل ریسک فرصت‌های ارزشمندی برای ارتقای نظام مدیریت ریسک در صنعت بیمه ایران فراهم می‌آورد. در سطح بین‌المللی، پروفایل‌های ریسک به‌عنوان ابزارهای تحلیلی و سیاست‌گذار، با تمرکز بر شاخص‌های چندبعدی، امکان شناسایی دقیق، ارزیابی جامع و مدیریت هدفمند مخاطرات بیمه‌ای را مهیا می‌سازند. به‌عنوان نمونه، ابزار IICRA معرفی‌شده از سوی مؤسسه S&P Global با دسته‌بندی ریسک‌های کلیدی صنعت بیمه و ریسک‌های کشوری، چارچوبی اثربخش برای تحلیل جامع ریسک‌های متنوع ارائه می‌دهد که قابلیت تطبیق با شرایط بومی نیز دارد. در کشورهای مورد مطالعه نیز، هلند با تمرکز بر تدوین پروفایل ریسک بیمه درمان و مدیریت ریسک‌های عملیاتی، سایبری و جمعیتی، سازوکاری منسجم در راستای تضمین انطباق قانونی و حفظ پایداری مالی ایجاد کرده است. ایالات متحده با تدوین پروفایل ریسک به‌صورت نظام‌مند، مبتنی بر تحلیل‌های اکچوئری و دسته‌بندی دقیق ریسک‌ها، در کنار پایش مستمر شاخص‌های کلیدی، تمرکز خود را بر کاهش آسیب‌پذیری در برابر نوسانات سیاست‌های فدرال و تحولات بازار بیمه درمان معطوف کرده است. در آلمان نیز، پروفایل ریسک بیمه‌ای بر مبنای ساختار دوگانه بیمه درمان و تحت نظارت دقیق نهاد BaFin، همراه با ارزیابی‌های منظم برای اطمینان از پایداری مالی شکل گرفته است. این پروفایل‌ها با رویکردی محتاطانه و با هدف حفظ ثبات مالی و صیانت از حقوق بیمه‌گذاران تدوین می‌شوند.

الگوبرداری از این تجارب موفق نشان می‌دهد که تدوین و اجرای پروفایل ریسک در بیمه‌های عمر و درمان تکمیلی مستلزم فراهم‌سازی چهار زیرساخت کلیدی است. نخست، زیرساخت‌های داده‌ای که شامل سامانه‌های جامع، استاندارد و قابل‌اعتماد برای جمع‌آوری، ذخیره‌سازی و تبادل داده‌های سلامت، مرگ‌ومیر و سوابق بیمه‌ای است؛ در این راستا، بهره‌گیری از الگوهای موفق جهانی نظیر Osigu می‌تواند راهگشا باشد. دوم، زیرساخت‌های فناوری که بر پایه استفاده از سخت‌افزارها و نرم‌افزارهای پیشرفته، هوش مصنوعی و یادگیری ماشین جهت تحلیل کلان‌داده‌ها و پیش‌بینی دقیق ریسک‌ها بنا نهاده شده‌اند. سوم، زیرساخت‌های امنیتی که با بهره‌گیری از استانداردهای پیشرفته امنیت سایبری، رمزنگاری و کنترل‌های دسترسی، حفاظت از داده‌های حساس را تضمین می‌کنند. چهارم، زیرساخت‌های انسانی و مدیریتی که متکی بر جذب و به‌کارگیری نیروهای متخصص، آموزش مستمر و استقرار ساختارهای مدیریتی منسجم برای تحلیل و تصمیم‌گیری مؤثر در فرآیندهای بیمه‌ای هستند. تجارب کشورهای پیشرو نشان می‌دهد که ترکیب فناوری‌های نوین، تیم‌های چندرشته‌ای و سامانه‌های منعطف نقش بسزایی در موفقیت پیاده‌سازی پروفایل ریسک ایفا می‌کند. در ایران نیز، اقدامات مهمی نظیر توسعه سامانه سنهاب، سامانه بیمه سلامت ایرانیان و ابزارهایی همچون «چتر همراه پارسیان» بیانگر حرکت در مسیر تحول دیجیتال است؛ با این حال، چالش‌هایی نظیر فقدان یکپارچگی کامل و مقاومت در برابر پذیرش فناوری‌های نوین، همچنان نیازمند توجه جدی و راهکارهای اصلاحی است تا زمینه تدوین پروفایل‌های ریسک دقیق‌تر و اثربخش‌تر در صنعت بیمه کشور فراهم آید.

با توجه به مطالعه تطبیقی صورت‌گرفته و بررسی زیرساخت‌های موردنیاز، پروفایل ریسک پیشنهادی برای بیمه‌های عمر در قالب هفت مرحله تدوین شده است. این مراحل به‌صورت نظام‌مند و مرحله‌به‌مرحله طراحی شده‌اند تا امکان شناسایی، ارزیابی و مدیریت جامع و دقیق ریسک‌های مرتبط با بیمه عمر را فراهم سازند. هدف نهایی این چارچوب، ایجاد ساختاری منسجم برای مدیریت ریسک‌هایی است که می‌توانند بر عملکرد مالی، توانگری مالی، اعتبار برند و پایداری بلندمدت شرکت‌های بیمه تأثیرگذار باشند. چارچوب پیشنهادی طراحی پروفایل ریسک بیمه عمر:

تدوین پروفایل ریسک در بیمه عمر با رویکردی ساختاریافته و مشارکتی، شرکت‌ها را قادر می‌سازد تا ریسک‌های کلیدی را پیش‌بینی و کنترل کنند، تصمیم‌گیری‌های راهبردی را بر اساس داده‌محوری بهبود بخشند، نسبت به تغییرات محیطی (از جمله اقتصادی، فناورانه و قانونی) انعطاف‌پذیر عمل کنند و در عین حال به الزامات نظارتی و انتظارات ذی‌نفعان به‌گونه‌ای مؤثر پاسخ دهند. در این راستا، پیشنهاد می‌شود با بهره‌گیری از چارچوب‌های بین‌المللی مانند ISO 31000 یا COSO ERM، فرآیند مدیریت ریسک به‌صورت رسمی، نظام‌مند و یکپارچه در سطح سازمانی پیاده‌سازی شود.

با توجه به پیچیدگی‌های نظام سلامت، افزایش مستمر هزینه‌های درمان و ماهیت غیرقابل پیش‌بینی بیماری‌ها، طراحی یک پروفایل ریسک ساختاریافته برای بیمه درمان تکمیلی ضرورتی اجتناب‌ناپذیر است. چنین چارچوبی به شرکت‌های بیمه کمک می‌کند تا ریسک‌های مالی، عملیاتی و قانونی را به‌صورت جامع شناسایی، ارزیابی و مدیریت کنند. اهداف اصلی این چارچوب عبارت‌اند از: پیش‌بینی بار مالی ناشی از درمان‌های پرهزینه و بیماری‌های مزمن، مدیریت ریسک‌های ناشی از تمرکز خدمات درمانی در مناطق خاص، و ارتقای کیفیت تصمیم‌گیری در طراحی محصولات بیمه‌ای و تعیین نرخ‌های مناسب حق‌بیمه. چارچوب پیشنهادی طراحی پروفایل ریسک بیمه درمان تکمیلی: 

این چارچوب با تلفیق تحلیل‌های داده‌محور و رویکردی بین‌رشته‌ای، شرکت‌های بیمه را قادر می‌سازد تا ضمن کاهش ریسک‌های مالی، از انطباق با الزامات قانونی اطمینان حاصل کرده و خدمات درمانی پایدار و مقرون‌به‌صرفه‌ای ارائه دهند. در راستای ارتقای عملکرد، توصیه می‌شود از نرم‌افزارهای تحلیلی پیشرفته برای پیش‌بینی هزینه‌های درمان بهره‌گیری شود، آموزش‌های مستمر برای تیم‌های فنی و عملیاتی در دستور کار قرار گیرد و همکاری نزدیک با مراکز درمانی به منظور کنترل هزینه‌ها و بهبود کیفیت خدمات تقویت شود.