راه‌کارهای مدیریت خسارات بیمه درمان تکمیلی

خلاصه مديريتي
بيمه درمان تکميلي در کنار بيمه‌هاي پايه درمان نقش مهمي در سيستم سلامت ايران ايفا مي‌کند. اين بخش سهم نزديک 18 درصدي از پرتفوي صنعت بيمه ايران را در اختيار دارد. بررسي روند عملکرد صنعت و شرکت‌هاي بيمه طي سال‌هاي اخير در رشته بيمه درمان نشان مي‌دهد اين رشته طي سال‌هاي اخير زيان‌ده بوده و در اکثر سال‌هاي اخير ضريب خسارت صنعت بيمه در اين رشته بالاي 100 درصد بوده است.
بررسي‌هاي اوليه نشان داد که دو عامل اصلي موجب بالا رفتن ضريب خسارت است، اول، تعيين نرخ‌هاي غيرفني حق‌بيمه به تبع آن پايين بودن حق‌بيمه‌هاي دريافتي و يا نرخ‌شکني در بازار بيمه درمان تکميلي و دوم، بالا بودن خسارات بيمه درمان که به موجب علل متعددي مي‌تواند باشد.
براساس بررسي‌هاي علمي و همچنين نظر کارشناسان خبره مربوطه، شواهد نشان داد شرکت‌هاي بيمه در فرآيند ارزيابي ريسک‎هاي درمان، اصول علمي را به‌صورت کامل رعايت نمي‌کنند. نرخ‌شکني يا رعايت نکردن نرخ‌هاي فني محاسبه شده نيز يکي ديگر از عوامل بالابودن ضريب خسارت بيمه درمان تکميلي است. طبق استانداردهاي جهاني ارايه نرخنامه مشورتي يکي از راه‌کارهاي کنترل و مديريت اين مشکل است. از طرفي ديگر سنديکاي بيمه‌گران مي‌تواند نقش مهمي در نظارت بر انعقاد قرارداد شرکت‌ها داشته باشد و تا حد زيادي مانع ارائه نرخ‌هاي غيرفني در بازار بيمه درمان تکميلي شود.
وجود انتخاب نامساعد و مخاطرات اخلاقي نيز يکي از علل مهم بالارفتن ضريب خسارت بيمه درمان است که مطالعات متعددي وجود اين دو پديده را در ايران تاييد مي‌کنند. در اين خصوص پيشنهاد گرديد سازمان‌هاي بيمه‌اي براي جلوگيري از انتخاب نامساعد افراد مي‌توانند پيش‌شرط‌هايي براي وضعيت سلامتي آن‌ها وضع کنند به اين ترتيب که پيش از انعقاد قرارداد بيمه، وضعيت سلامت فرد متقاضي توسط پزشک مورد اعتماد سازمان ارزيابي شود. همراه با توسعه يک سيستم نظارت، پيشگيري از مخاطره اخلاقي به‎وسيله سيستم‌هاي ساختاري تشويقي نيز امکان‎پذير مي‌باشد.
کلاهبرداري و سوء استفاده، جزو ريسک‎هاي اصلي و عمده در سيستم‌هاي مراقبت سلامت محسوب مي‌شوند. سرقت هويت و مشخصات وضعيت پزشکي، صدور صورت‌حساب براي خدمات يا اقلام غيرضروري، صدور صورت‌حساب براي خدمات انجام نشده، اختصاص کد يا صورت‌حساب نادرست به خدمات پزشکي (Upcoding)، صدور صورت‌حساب براي خدمات به‌صورت مجزا به‌جاي استفاده از يک کد جامع براي همه آنها (Unbundling) از مهم‌ترين تقلبات و کلاهبرداري‌ها در سيستم مراقبت سلامت است. يافته هاي تحقيقات پيشنهاد مي‌کنند که اتخاذ يک روش فعال و بازدارنده براي پيشگيري از کلاهبرداري و سوء استفاده ممکن است بيشتر مفيد و سودمند باشد.
از آنجا که تمرکز اصلي اين مطالعه بر بررسي سيستم جامع مراقبت مديريت‌شده بوده است لذا در اين تحقيق تا حد امکان اين سيستم تشريح گرديده است. شايد در وهله اول نتوان به‌طور کلي چنين سيستمي ‌براي ايران طراحي کرد اما مي‌توان با توجه به تجربيات اين سيستم، از ويژگي‎ها، ابزارها و کارکردهاي آن به‌طور جداگانه الگوبرداري کرد. همچنين شرکت‌هاي بيمه مي‌توانند با شناخت و مطالعه دقيق اين سيستم در راستاي طراحي سيستمي مشابه در ابعاد محدودتر در آينده گام بردارند.
در محدوده اين مطالعه، مراقبت مديريت‌شده به‌عنوان يک بسته از ابزارهاي مديريتي و اَشکال سازماني ديده شده است که خواهان افزايش بهره‌وري در مراقبت سلامت بوده و هدف آن مديريت کارامد هزينه‌ها و کيفيت مراقبت‌هاي سلامت است. مراقبت مديريت‌شده شامل مدل‎هاي سازماندهي و ابزار کنترلي است که ساختارهاي مراقبتي را از ديدگاه بيمار بهبود مي‎بخشد. بنابراين، اين روش مبتني بر بهينه‎سازي زنجيره ارزش از ديدگاه بيمار مي‌باشد.
تشريح انواع سازمان‌ها در حوزه اي پويا مانند حوزه برنامه هاي مراقبت مديريت شده با چالش‌هاي جدي مواجه است. در آغاز، سازمان‌هاي حفظ سلامت (HMOها) و سازمان‌هاي ارائه‌دهنده ترجيحي (PPOها) و انواع سنتي بيمه درمان، محصولات و مکانيزم هايي مجزا و منحصربه‌فرد براي تأمين پوشش مراقبت سلامت بودند. امروزه به سختي مي توان تفاوت‎هاي محصولاتي مانند HMOها، PPOها يا مراقبت مديريت شده را مشخص کرد. پيدايش برنامه هاي سلامت تحت نظارت مصرف-کننده (CDHPها) که در اوايل سال 2000 آغاز شدند، تفاوت‎هاي بزرگتري در مقايسه با ديگر انواع برنامه‌هاي سلامت دارند.
هر کدام از اين سازمان‌ها داراي ويژگي‌هاي خاص خود هستند و طي زمان ساختارهاي آن‌ها دچار تغييراتي شده است. يکي ديگر از مباحث مهم ابزارهايي است که اين سازمان‌ها به کار مي‌گيرند و نقش به سزايي در کارکردهاي آنها دارد. اين ابزارها عبارتند از طراحي قرارداد، سيستم‌هاي جبران خدمات و مديريت هزينه و کيفيت که مي‌توان از اين ابزار در سيستم مراقبت سلامت استفاده بهينه نمود.
ارزيابي اقتصادي سيستم مراقبت مديريت‌شده، با بررسي تاثير مديريت مراقبت شده بر مولفه‌هاي هزينه، کيفيت و دسترسي به خدمات سلامت نشان داد اگرچه بررسي جامع تاثير مراقبت مديريت‌شده بر تمام جنبه‌هاي هزينه‌اي امکان‌پذير نيست اما در مجموع مدل‌هاي مراقبت مديريت‌شده هزينه‌هاي خدمات سلامت را کاهش قابل ملاحظه‌اي مي‌دهند. از لحاظ تاثيرات کيفيتي، مرور 107 مطالعه در ايالات متحده نشان داد که 36% مطالعات تاثير مثبت يا تاثير مثبت بزرگي بر کيفيت را نشان داده و 37% از اين مطالعات نيز تاثير منفي يا تاثير منفي بزرگي بر کيفيت را نشان دادند. مشخص کردن ويژگي‎هاي شاخص‌هاي ارزيابي کيفيت به علت تعداد زياد پارامترها امکان‌پذير نبود. البته مطالعات جديدتر به نفع مراقبت مديريت‌شده بوده‌اند. در خصوص پذيرش مراقبت مديريت‌شده نتايج نشان مي‌دهد بيمه‎شدگان و بيماران نسبت به مراقبت سلامتي سيستم مراقبت مديريت‌شده بدبين هستند. مراقبت مديريت‌شده آزادي بيمه‌شده در انتخاب پزشکان و درمان‌هاي ممکن را محدود مي‌کند. همچنين بيماران را ملزم مي‌کند که مسئوليت بيشتري در مورد سلامت خود بپذيرند که ممکن است آنها تمايل به اين کار نداشته باشند.
به‎کارگيري سيستم مراقبت مديريت‌شده در ايران با توجه به ساختار آن و همچنين با توجه به اينکه خواستگاه اصلي اين طرح شرکت‌هاي بيمه بازرگاني است شايد امکان‎پذير نباشد و نيازمند ورود دستگاه‌هاي بالاتر از جمله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي است. با اين وجود مي‌توان از اين سيستم الگو گرفت و با به‎کارگيري ابزار‌ها و ديگر ويژگي‌هاي آن در سطح صنعت بيمه در راستاي مديريت خسارات بيمه درمان گام‌هاي مهمي برداشت.
همچنين در اين طرح از جنبه ديگري، حوزه‌هاي کليدي تاثيرگذار بر هزينه‌هاي بيمه سلامت خصوصي براساس مطالعه‌اي که در سال 2014 در اروپا و در کشورهايي که شرکت‌هاي بيمه خصوصي در آنها فعال هستند انجام شده مورد بررسي قرار گرفت. افزايش سن جمعيت، استفاده زياد از بيمه توسط اعضا، افزايش ظرفيت بستري در بيمارستان‌هاي خصوصي، هزينه داروهاي گران، تغيير فعاليت بيمارستان‌هاي عمومي به بيمارستان‌هايي با تکنولوژي برتر، افزايش بيماري‌هاي افسردگي و اختلالات رواني و افزايش هزينه بستري عمومي‌براي بيماران خصوصي از مهمترين عوامل افزايش هزينه‌هاي بيمه سلامت خصوصي ذکر گرديد.
در خصوص آسيب‌شناسي ضريب خسارت بالاي بيمه درمان تکميلي در ايران، با توجه به اينکه تا زمان آغاز اين طرح مطالعه‌اي در اين خصوص صورت نگرفته بود و همچنين با توجه به اينکه شناخت کارشناسان و نخبگان از سيستم مراقبت مديريت‌شده و همچنين سيستم‌هاي ديگر کشورها محدود بود لذا رويکرد در اين بخش تغيير پيدا کرد و محققين با تهيه پرسشنامه باز و صرفاً با هدف دستيابي به اطلاعات اوليه و کلي در اين خصوص اقدام نمودند. لذا نتايج اين بخش با بخش‌هاي قبلي تفاوت‌هاي ساختاري دارد.
براساس پاسخ‌هاي دريافتي، درخصوص چالش‌هاي خسارات بالاي بيمه درمان تکميلي به درمان‌هاي غير ضروري و پر هزينه براي بيماران داراي بيمه تکميلي (هزينه القايي)، نبود فرانشيز يا اعمال فرانشيزهاي جزيي، نبود نظارت بر کار بيمارستان‌ها و درمان، افزايش ناگهاني تعرفه‌ها در سال 1393با اجرايي شدن طرح تحول سلامت و عدم کارشناسي دقيق در کتاب ارزش نسبي خدمات، ناتواني شرکت‌هاي بيمه‌اي در افزايش حق بيمه متناسب با افزايش تعرفه، آشفتگي و نبود قيمت تعيين شده تجهيزات پزشکي استفاده شده در بدن بيماران، بروز تقلبات، غير واقعي بودن حق بيمه‎ها در بيمه‎هاي درمان و ارائه خدمات خارج از اصول بيمه‌اي به‎دليل رقابتي بودن بازار و لزوم جذب بيمه‌‎گذاران در صنعت اشاره گرديد.
در خصوص راهکارهاي پيشنهادي و اقدامات صورت گرفته نيز موارد زير ذکر گرديد.
1- کارشناسي دقيق جهت ارائه نرخ‌هاي فني، 2- حذف قراردادهاي بدون سقف و بدون فرانشيز يا با فرانشيز اندک از بيمه‌نامه‌ها، 3- نظارت بر درمان با استفاده از پزشکان متخصص در صنعت بيمه، 4- اصلاح کتاب ارزش نسبي خدمات، 5- تهيه ليست بيمه‌‎گذاران داراي ضريب خسارت بالا و در اختيار شرکت‌ها قرار دادن جهت جلوگيري از جابجايي بيمه‌‎گذاران زيان‌ده بين شرکت‌ها، 6- انعقاد قرارداد شرکت‌هاي بيمه‌‎گر پايه با تمامي مراکز درماني و ارائه‌دهنده خدمات چه خصوصي و چه دولتي در جهت کاهش ميزان خسارات شرکت‌هاي بيمه بازرگاني، 7- اقدامات پيشگيرانه در خصوص کاهش هزينه‌هاي درماني از سوي شرکت‌هاي بيمه مانند آزمايشات دوره‌اي و چکاپ و انجام برنامه‎هاي ارزيابي سلامت بيمه‎شدگان، 8- استفاده از کارکنان و کارشناسان توانمند و آموزش آن‌ها و بررسي موردي مدارک و تماس با مراکز ارائه‌دهنده خدمات در راستاي کنترل و مديريت تقلبات، 9- ارائه دستورالعمل‎هاي مشخص جهت جلوگيري از انتخاب ريسک‌هاي نامناسب به شبکه فروش و نظارت بر انجام دستورالعمل‎ها، 10- داشتن دستورالعمل‎هاي استاندارد پرداخت خسارت و 11- تدوين دستورالعمل‌هاي واضح و به‎روز و نظارت بر حسن انجام آن از سوي مراکز پرداخت‌کننده خسارت.
با توجه به مطالب بيان شده در طرح و همچنين با در نظر گرفتن سيستم مراقبت سلامت در ايران پيشنهاداتي به شرح ذيل ارائه مي‌گردد.
1- با توجه به اهميت موضوع خسارات بالاي بيمه درمان تکميلي و همچنين ضريب خسارت بالاي اين رشته در ايران و عدم انجام مطالعات لازم در اين زمينه، اين مطالعه مي‌تواند آغازگر مطالعات ديگر و بررسي همه‌جانبه اين موضوع و علي‌الخصوص مطالعات ميداني باشد. لذا پيشنهاد مي‌گردد با اتخاذ سياست‌هاي لازم و همکاري‌هاي بيمه مرکزي ج.ا.ا، پژوهشکده بيمه و سنديکاي بيمه‌گران اين موضوع مهم را عملياتي کرد.
2- با توجه به بررسي‌هاي به عمل آمده، ارائه يک سيستم جامع در خصوص مديريت مراقبت سلامت حداقل در کوتاه‌مدت امکان‌پذير نيست. اگر چه نظرات در اين خصوص متفاوت است و برخي اعتقاد دارند که مي‌توان از يک سيستم جامع بهره برد و برخي ديگر اجراي سياست‌ها به‎صورت جداگانه را پيشنهاد دادند. جمع‌بندي نهايي کارشناسان اين است که در کوتاه‌مدت شرکت‌هاي بيمه مي‌توانند با محوريت سنديکاي بيمه‌گران سياست‌ها و استراتژي‌هاي لازم را اتخاذ کرده و اقدامات عملي در اين رابطه انجام دهند. با توجه به اينکه در اين مطالعه موارد متعدد تاثيرگذار بر هزينه‌هاي بيمه درمان بررسي شده و نکات ارزنده مهمي از بررسي سيستم مراقبت مديريت‌شده قابل احصا است، پيشنهاد مي‌گردد شرکت‌هاي بيمه و سنديکاي بيمه‌گران در اتخاذ سياست‌هاي خود از اين مطالعه بهره‌هاي لازم را ببرند.
3- اکثر کارشناسان عقيده دارند يکي از مهم‌ترين اقدامات براي مديريت خسارات، بحث‌هاي نظارتي است. لازم است با بررسي‌هاي بيشتر و همکاري نهادهاي مربوطه، سازوکار يکپارچه‌اي براي نظارت بر شرکت‌هاي بيمه و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت اتخاذ کرد.
4- استفاده از سيستم‌هاي اطلاعاتي سلامت و توسعه آن يکي ديگر از مباحثي است که به شدت به آن تاکيد شده است و وزارت بهداشت نقش کليدي در اين خصوص دارد. پيشنهاد مي‌گردد نهادهاي بالادستي در اجرايي شدن هرچه سريعتر اين سيستم، سياست‌هاي مربوطه را اتخاذ و از طريق وزارت بهداشت پيگيري نمايند.
5- يکي ديگر از مواردي که کارشناسان تاکيد بسيار زيادي به آن داشتند، عدم رعايت انديکاسيون درمان‌هاي انجام شده براي بيماران است. پيشنهاد مي‌گردد در اين زمينه نيز مطالعه جامعي با مشارکت پژوهشکده بيمه و سنديکاي بيمه‌‎گران صورت پذيرد.