سبل الحد من اختلال التوازن في تعويضات التأمين الصحي في ضوء تعديلات دليل القيمة النسبية

أُقيمت ورشة تدريبية بعنوان «مراجعة تعديلات دليل القيمة النسبية للخدمات الصحية مع التركيز على الحد من اختلال التوازن في تعويضات التأمين الصحي»، وذلك في إطار الفعاليات التدريبية والبحثية التمهيدية للمؤتمر الوطني الثالث والثلاثين للتأمين والتنمية والمؤتمر الدولي الرابع عشر للتأمين والتنمية، بمشاركة جيلا خليل‌نژاد، مسؤولة التعاقد مع المراكز العلاجية والإشراف على مستنداتها في شركة كوثر للتأمين.

وأفادت العلاقات العامة في معهد أبحاث التأمين بأن الورشة عُقدت يوم الأربعاء 20 آبان 1405، الموافق 11 نوفمبر 2026، عبر الإنترنت. وتناولت أبرز التعديلات التي طرأت على دليل القيمة النسبية للخدمات الصحية، وانعكاساتها على تكاليف العلاج وتقييم الوثائق الطبية وتفاقم اختلال التوازن في فرع التأمين الصحي.

وأشارت خليل‌نژاد، في معرض حديثها عن ارتفاع تكاليف العلاج وضرورة اهتمام شركات التأمين بالتغييرات الهيكلية التي أُدخلت على دليل القيمة النسبية للخدمات الصحية، إلى أن هذه التغييرات تُعد من العوامل المهمة وراء تفاقم اختلال التوازن في تعويضات التأمين الصحي، إذ يُقدَّر أثرها في بعض الحالات بنحو 60 إلى 80 في المائة من تكاليف العلاج؛ في حين أن العديد من شركات التأمين اكتفت، عند احتساب الأقساط، بأخذ الزيادة السنوية في التعرفات المعتمدة في الحسبان، وأغفلت آثار التغييرات الهيكلية التي طرأت على الدليل.

كما عُدّت زيادة تعرفة الخدمات الطبية، وتضخم تكاليف الأدوية والمعدات الطبية، والمنافسة السعرية غير المنضبطة بين شركات التأمين، ومحدودية الوصول إلى السجلات السابقة لمطالبات المؤمن لهم، وانخفاض قدرة بعض حاملي وثائق التأمين على سداد الأقساط الفنية، من العوامل الأخرى المؤثرة في اختلال التوازن في تعويضات التأمين الصحي.

واستعرضت الورشة أبرز التعديلات التي شملها الدليل، ومنها حذف علامة الهاشتاغ من رموز الخدمات الواردة في الفصول 7 و8 و9، باستثناء خدمات المعاينة الطبية للمرضى الخارجيين وبعض الخدمات ذات الصلة، ومنها المعاينة الطبية الإلكترونية؛ وزيادة القيم النسبية للخدمات؛ وتغيير القيمة الأساسية والقيمة الزمنية للتخدير؛ وإضافة خاصية «Add-on» إلى بعض رموز الخدمات، ولا سيما في مجال تركيب الأجهزة العظمية؛ وإجراء تعديلات على الرمز التعديلي 46؛ وتوحيد معامل الخدمات ذات المكوّن الفني أو خدمات غرف العمليات في المراكز العلاجية.

ووصفت الخبيرة في مجال التأمين الصحي تقديم الخدمات غير الضرورية والطلب المستحث بأنها من التحديات الأساسية التي تواجه هذا الفرع، مؤكدة ضرورة الرقابة المستمرة على أداء المراكز العلاجية المتعاقد معها. كما طرحت إصلاح نظام الدفع والتوجه نحو نماذج قائمة على النتائج، ومراجعة الدواعي الطبية، وضبط الخدمات غير الضرورية، وتحديث معارف الخبراء القائمين على تقييم المطالبات، بوصفها من الحلول المقترحة لإدارة التكاليف.

ورأت خليل‌نژاد أن توعية المؤمن لهم والإدارة الرشيدة لاستهلاك الخدمات تسهمان في الحد من اختلال التوازن في تعويضات التأمين الصحي. وشددت على أن إدارة تكاليف العلاج يجب ألا تؤدي إلى المساس بحقوق المؤمن لهم، بل ينبغي توجيه الموارد التأمينية على نحو سليم لتغطية نفقات الأشخاص الذين يحتاجون فعلياً إلى الخدمات العلاجية.

لمشاهدة التسجيل الكامل لهذه الورشة، يُرجى زيارة الرابط الآتي: https://www.irc.ac.ir/fa-IR/Irc/5721/page