اصلاح نظام تعرفه گذاری خدمات سلامت ایران

خلاصه مدیریتی

استفاده از تکنولوژی و روش های جدید تشخیصی و درمانی، افزایش تقاضا برای خدمات سلامت و خطاهای متخصصان بهداشتی و درمانی، منجر به افزایش هزینه ی بیمارستان ها و در نتیجه افزایش قیمت خدمات سلامت شده که چالش جدی برای سیاستگذاران سلامت است. قیمت کالا و خدمات در بازار رقابتی کامل براساس میزان عرضه و تقاضا تعیین می شود. ولیکن بازار سلامت یک بازار رقابتی کامل نیست و در نتیجه قانوان عرضه و تقاضا، به دلیل نارسایی های بازار سلامت، منجر به تعیین قیمت تعادلی در این بازار نشده و ارایه کنندگان خدمات سلامت قیمت بالایی را تعیین کنند. بنابراین دولت برای کنترل بازار سلامت به تعیین تعرفه ی خدمات می پردازد. تا ضمن ایجاد انگیزه ی لازم در ارایه کنندگان خدمات سلامت برای ارائه خدمات با کیفیت منجر به بهبود عدالت و افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت شود.

تعرفه در نظام سلامت جایگاه ویژه ای دارد؛ به نحوی که کل گردش مالی نظام سلامت بر مبنای آن استوار است. لذا می توان گفت نظام تعرفه گذاری به عملکرد همه ارکان نظام سلامت وابسته است و تغییر آن، همه ابعاد را متاثر می کند. تعرفه ها ابزاری قدرتمند برای سیاستگذاران نظام سلامت به منظور تنظیم مشوق ها برای ارائه دهندگان و پرداخت کنندگان در راستای بهبود پاسخگویی در برابر کارآیی و کیفیت و اطمینان از شرایط برابر رقابت پرداخت کننده و ارائه دهنده فراهم می کنند. اهداف تعرفه گذاری خدمات سلامت عبارتند از: حصول اطمینان از جبران منصفانه ی خدمات ارائه شده توسط ارائه دهندگان خدمات سلامت، حصول اطمینان از ارائه خدمات سلامت با کیفیت و دستیابی به نتایج سلامتی خوب برای جامعه.

در کشور ما با وجود اینکه از دیرباز سعی شده است تعرفه خدمات مراقبت سلامت (خدمات تشخیصی و درمانی) با نظارت دولت ها و تعامل طرف های عرضه و تقاضای این خدمات تعیین شود؛ اما همواره مکانیسم تعرفه گذاری و به تبع آن، تعرفه های تعیین شده مورد انتقاد ذینفعان نظام سلامت بوده است. یکی از مهم ترین مشکلات و مباحث عنوان شده در این خصوص در نظام سلامت کشور، بحث غیر منطقی بودن تعرفه ها و قیمت های برنامه ای می باشد که به نظر برخی به معنی تعیین تعرفه کمتر از براورد قیمت تمام شده خدمت ارائه شده است. در همین راستا مطالعه حاضر به بررسی تجربه کشورهای جهان در حوزه تعرفه گذاری خدمات سلامت پرداخته است تا با شناسایی چالش‌ها و مشکلات این کشورها در روش‌های تعرفه‌گذاری، از بهترین مدل‌های موجود در نظام سلامت کشور بهره ببرد. خلاصه نتایج پژوهش در حوزه روش‌های تعرفه‌گذاری خدمات سلامت در کشورهای جمهوری کره، آلمان، استرالیا و انگلستان به ترتیب بیان می شود.

یافته های پژوهش در ساختار تعرفه گذاری خدمات سلامات در کشور کره حاکی از آن است که در این کشور از تنظیم قیمتی برای مراقبت های بهداشتی و درمانی استفاده می شود که عمدتاً بر اساس پرداخت به ازای خدمات  (FFS) یا همان کارانه است. خدمات بیمه سلامت ملی   و انجمن های ارائه دهنده خدمات شامل (پزشکان، بیمارستان ها، داروسازان و غیره) در مورد پرداخت ها مذاکره می کنند. در صورتیکه مذاکرات با شکست مواجه شود، کمیته سه جانبه بررسی سیاست های بیمه سلامت  قیمت را تعیین می کند. نهاد بررسی و ارزیابی بیمه سلامت  همچنین نقش مهمی در هزینه‌یابی و تحلیل رفتار ارائه‌دهنده در خصوص قیمت‌گذاری خدمات دارد. قیمت گذاری برای مراقبت های سلامت عمدتاً بر اساس کارانه است؛ به استثنای پرداخت مبتنی بر گروه های تشخیصی وابسته  (DRG) برای شش دسته بیماری و پرداخت روزانه مبتنی بر مورد برای بیمارستانهای مراقبت طولانی مدت  (LTC) و همچنین بکارگیری آزمایشی روش پرداخت ترکیبی شامل گروههای تشخیصی وابسته، کارانه و پرداخت روزانه.

نتایج مطالعه ی تعرفه گذاری خدمات سلامت در کشور آلمان نشان داد که سیستم بهداشتی آلمان به یک سیستم بیمه درمانی اجباری تقسیم می‌شود که 90 درصد جمعیت (72.81 میلیون نفر) را شامل شده و یک سیستم بیمه درمانی خصوصی که بقیه (8.77 میلیون) را شامل می‌شود. سیستم‌های بازپرداخت آلمان حداکثر مشوق‌های مالی را در ارائه خدمات تعیین می‌کنند، اما قیمت‌های خدمات کم تا متوسط ​​است. تقریباً تمام خدمات بستری بر اساس گروه‌های مرتبط با تشخیص (DRG) بازپرداخت می‌شوند. خدمات سرپایی توسط یک سیستم پرداخت به ازای خدمت (کارانه) و یک سیستم پرداخت مبلغ یکجا (حقوق) بازپرداخت می‌شود. در آلمان هیچ بودجه کلی مراقبت‌های بهداشتی قابل مقایسه با خدمات بهداشت ملی انگلیس (NHS) وجود ندارد. در عوض، کل مخارج مجموعه‌ای از مخارج در بخش‌های مختلف و سیستم‌های بیمه است. در بخش بستری و بخش سرپایی، آلمان مکانیسم‌های پیچیده‌ای برای تعیین قیمت دارد که عمدتاً بر اساس هزینه‌های واقعی است که ارائه‌دهندگان متحمل می‌شوند. محاسبه سطح قیمت و وزن هزینه توسط شخص ثالث در چارچوبی تعریف شده انجام می‌شود که تأثیر ارائه‌دهندگان و صندوق‌های بیماری را بر تعیین قیمت کاهش می‌دهد. این فرآیندها منجر به جمع‌آوری داده‌هایی می‌شود که می‌تواند برای نظارت و مقایسه رفتار ارائه‌دهندگان استفاده شود. شایان ذکر است که داده‌های بستری آلمان نتیجه معرفی DRG است نه یک پیش نیاز. به طور خلاصه، تعیین و تنظیم قیمت آلمان تضمین می‌کند که افزایش بودجه در هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی به دلیل نرخ‌های رشد محدود قیمت محدود می‌شود. آلمان روشی پیچیده و دقیق برای تعیین قیمت‌ها در بخش بیماران بستری و سرپایی ایجاد کرده است، البته با فضای زیادی برای بهبود. با این حال، از آنجایی که آلمان هنوز از وضعیت مالی مناسبی برخوردار است و مهار هزینه را به عنوان هدف اصلی سیاست خود قرار نداده است، این کشور با سقف نرخ رشد کل بودجه عمل نمی‌کند.

در کشور استرالیا توافقنامه 2011 یک نهاد جدید به نام مرجع مستقل قیمت‌گذاری بیمارستان[1] را برای تعیین قیمت کارآمد ملی برای خدمات بیمارستانی عمو‌می‌ایجاد کرد.  سازمان مستقل قیمت‌گذاری بیمارستان تصمیم گرفت در ابتدا قیمت‌گذاری متوسط ​​را اتخاذ کند، زیرا این امر باعث حذف بودجه از سیستم بیمارستانی نمی‌شود و در عین حال انگیزه‌ای قوی برای کاهش هزینه‌ها ایجاد می‌کند. واحد فعالیت وزنی ملی[2]( NWAU) یک معیار رایج در خدمات بستری، نیمه حاد، اورژانس و سرپایی است که بر اساس آن قیمت کارآمد ملی  پرداخت ‌می‌شود. ترکیب بیماران(case mix) توسط واحد فعالیت وزنی ملی تنظیم ‌می‌شود، و موارد پیچیده‌تر دارای واحد NWAU بیش از یک هستند. قیمت‌ها همچنین برای منعکس‌کردن تغییرات قانونی و اجتناب‌ناپذیر در هزینه ارائه خدمات بهداشتی از جمله بو‌می‌بودن، دورافتادگی منطقه مسکونی بیماران، و دورافتادگی بیمارستان، تنظیم شده و سالانه به روز ‌می‌شوند. بیمارستان‌های خصوصی عمدتاً بیماران خصوصی تحت پوشش بیمه درمانی خصوصی را درمان ‌می‌کنند. برای تعیین تعرفخ در بیمارستان های خصوصی،  بیمه‌گرهای خصوصی سلامت مستقیماً با بیمارستان‌ها در مورد هزینه‌های اقامت و تسهیلات مذاکره می‌کنند و هر صندوق به طور جداگانه با هر بیمه‌گر به توافق می‌رسد. دولت فدرال مزایای پیش‌فرض قابل پرداخت را در صورت عدم توافق تعیین می‌کند. مراقبت‌های سرپایی در استرالیا از طریق منابع مالی بی شمار دولتی و خصوصی تامین ‌می‌شود. به این ترتیب، تعرفه‌گذاری مراقبت‌های سرپایی به منبع تامین مالی بستگی دارد. در این بخش، تعیین قیمت را برای موارد خدمات سرپایی تحت پوشش برنامه مزایای مدیکر، ارائه خدمات بهداشتی وابسته به بخش خصوصی،  بخش‌های سرپایی بیمارستانی پوشش می دهد. دولت فدرال به ارائه‌ی مراقبت و حمایت‌های غیرپزشکی برای سالمندان یارانه پرداخت می‌کند. یارانه‌ها به مصرف‌کنندگان (برای مراقبت در منزل) یا ارائه‌دهندگان (برای مراقبت‌های اقامتی طولانی مدت) داده ‌می‌شود. ارائه‌دهندگان غیر انتفاعی و خصوصی خدمات مراقبتی را ارائه ‌می‌دهند و به همان میزان مشمول دریافت یارانه ‌می‌شوند. در بخش مراقبت خانگی، رقابت آزاد بین ارائه‌دهندگان مجاز (کسانی که الزامات ایمنی، کیفیت و احتیاطی را برآورده ‌می‌کنند) وجود دارد. در مراقبت‌های محلی، رقابت محدودی وجود دارد زیرا دولت تعداد تخت‌های دارای مجوز را در هر منطقه محدود ‌می‌کند و مجوزها را از طریق دوره‌های تأیید رقابتی مکرر به ارائه‌دهندگان مجاز اختصاص ‌می‌دهد.

نتایج پژوهش حاضر در ارتباط با کشور انگلستان نشان داد که سیستم پرداخت خدمات درمان ملی انگلیس در دهه گذشته بسیار تکامل یافته و از ترکیبی از روش‌های پرداخت گوناگون در خدمات و بخش‌های مختلف استفاده می‌کند. گرایش به پرداخت‌های مبتنی بر فعالیت در بخش حاد، که در زمان لیست‏های انتظار طولانی در بیمارستان‏ها کارآمد است، باعث افزایش فعالیت‏ها در بیمارستان‏ها می‏شود. در عین حال، بودجه‏های ترکیبی در خدمات اجتماعی و بودجه‏های جمع شده در مراقبت‏های اولیه انگیزه کمی برای افزایش فعالیت یا افزایش کارایی در این زمینه ایجاد می‏کند. مدل‌های جدید پرداخت در مناطق محلی در حال توسعه و آزمایش هستند. به عنوان مثال، اخیراً نسخه‏ای از پرداخت مبتنی بر سرمایه که به عنوان «بودجه کل جمعیت» شناخته می‏شود برای پشتیبانی از مدل‌های جدید ارائه مراقبت پیشنهاد شده است. با این حال، باید ترتیبات بهبود یافته برای ارزیابی مداوم این سیستم‏های جدید پرداخت و گسترش بهترین شیوه‏ها ایجاد شود. با توجه به نتایج حاصل از سیاست‌گذاری‌های قیمتی، مشخص شد که چیزی به نام مکانیزم پرداخت «ایده‌آل» به خودی خود وجود ندارد، بلکه هر رویکرد، دارای مزایا و معایبی است که می‌تواند به سیاست‌گذاران در رسیدن به اهداف تعریف‌شده کمک کند. این اهداف باید مانند چراغ راهنمایی باشند که نحوه تعیین قیمت‏ها در یک سیستم درمان را با تأکید کلیدی بر روشن کردن اهدافی که باید در اولویت قرار گیرند، تعریف کنند. مبادله در ساختارهای تشویقی امری عادی است. با این حال، اگر اهداف بیش از حد زیادی وجود داشته باشد و در این بین اولویت‌ها تعیین نشوند، اثربخشی مکانیسم‌های تعیین قیمت مختل می‌شود.

خلاصه ی نتایج در شکل زیر نشان داده شده است: